РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ФОРМА

Бланк организации соискателя лицензии 		Руководителю
Енисейского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору	

Заявление о предоставлении лицензии *

Заявитель:
(для юридического лица) 
Полное наименование: ____________________________________________________
Сокращенное наименование:________________________________________________
Фирменное наименование:__________________________________________________
Организационно-правовая форма:_____________________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:____________________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица:_______________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:____________________________

(для индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Адрес места его жительства, данные документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИН):_______________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр __________________________________ 
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя _________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:____________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности                    "Производство маркшейдерских работ" 

Перечень выполняемых работ в составе лицензируемого вида деятельности:
- 
(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании производства маркшейдерских работ, утвержденным постановлением Правительства РФ  от  28.03.2012г. № 257)

Адрес  места осуществления лицензируемого вида деятельности:_____________
__________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

Контактные данные:
Почтовый адрес: _________________________
Телефон____________      Факс________________       Адрес электронной почты: _________
Способ получения лицензии: (нужное выбрать)
□  в лицензирующем органе
□  почтовым отправлением
□  в электронном виде

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________
________________________________________________________________________

Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

__________________________           _____________        «____»_____________20__ г.
(должность и Ф.И.О. руководителя юр. лица                       (подпись)		 
(индивидуального предпринимателя))

* - заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.